興味のある分野を選択してください 1:CG・映像分野 2:ゲーム分野 3:アニメ分野 4:デザイン分野 5:AI分野 6:WEB・モバイル分野 7:情報処置分野 8:ネットワーク・セキュリティ分野 9:電気・電子分野 10:未定

例）電子 太郎 （漢字・フルネームで入力）

例）でんし　たろう （ひらがな・フルネームで入力）

• 男
• 女

例）0312345678 （市外局番から半角数字で入力。携帯可）

例）aaa@bb.co.jp　（半角英数字で入力、パソコン・携帯用どちらでも可）

設置種別を選択してください 都立 県立 私立 市立 国立 道立 府立 町立 その他 日本語学校

※通信制や分校がある場合、キャンパス名もご記入ください。
例）○○高校 新宿キャンパス、○○高校 大久保校

※高校をご卒業されている方は、卒業高校名をご入力下さい。

学年を選択して下さい 1年 2年 3年 4年 5年 6年 卒業 その他(留学生など) 高卒認定

（7桁・半角数字で入力）例）0123456

都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

例）新宿区百人町

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例）日本電子アパート×××号室

その他を選択した場合、テキストボックスにご記載ください。